گره کور پرداخت خسارت بیمه؛ چرا شعب به هم وصل نیستند؟

به گزارش خبرنگار اقتصادی خبرگزاری تسنیم، دریافت خسارت از شرکت بیمه نباید به محل صدور بیمه‌نامه وابسته باشد، اما اگر شعب یک شرکت نتوانند پرونده مشتری را به‌صورت یکپارچه ثبت و پیگیری کنند، یک حادثه در شهری دیگر ممکن است به رفت‌وآمدهای اداری و تأخیر در رسیدگی منجر شود. در چنین شرایطی، بیمه‌شده علاوه بر پیگیری خسارت، ناچار است هماهنگی میان واحدهایی را دنبال کند که همگی به یک شرکت تعلق دارند.

برای مثال، فردی را در نظر بگیرید که بیمه‌نامه خودروی خود را در تهران خریده، اما در شیراز تصادف کرده است. انتظار می‌رود او بتواند درخواست خسارت را در شعبه همان شرکت در شیراز ثبت کند و مدارکش را تحویل دهد؛ سپس پرونده در داخل شرکت به واحد کارشناسی مربوط ارجاع شود. اگر برای انجام این مراحل، مراجعه به شعبه صادرکننده بیمه‌نامه ضروری باشد، مسئله فقط فاصله جغرافیایی نیست؛ بلکه فرایند خدمت‌رسانی به شکلی طراحی شده که بخشی از بار اداری شرکت بر دوش مشتری قرار می‌گیرد.

این در حالی است که ماده 20 آیین‌نامه 71 شورای عالی بیمه، شرکت‌های بیمه را به برقراری ارتباط میان مراکز پرداخت خسارت و فراهم کردن امکان دریافت خسارت از مراکز مختلف همان شرکت مکلف کرده است. بنابراین، مسئله اصلی صرفاً نبود یک امکان فنی نیست؛ باید دید این الزام تا چه اندازه به فرایندی عملی تبدیل شده که بیمه‌شده بتواند با مراجعه به یک مرکز، درخواست خود را ثبت و پیگیری کند.

وحید نوبهار، کارشناس و پژوهشگر صنعت بیمه، نیز با اشاره به ضرورت اصلاح فرایندهای بیمه‌گری، بر هماهنگ‌سازی شبکه شعب و اصلاح مراحل ثبت، ارزیابی و پرداخت خسارت تأکید دارد. از نگاه او، مراکز پرداخت خسارت باید به شبکه‌ای هماهنگ تبدیل شوند، نه اینکه هر شعبه برای پیشبرد پرونده به پیگیری‌های جداگانه و ارتباطات اداری پراکنده وابسته باشد.

رشد خسارت‌ها، ضرورت بازنگری در فرایندها

ابعاد عملیات صنعت بیمه، اهمیت این موضوع را بیشتر می‌کند. در پنج ماه نخست سال 1405، حدود 582 هزار و 200 میلیارد تومان حق‌بیمه در کشور تولید شده و 310 هزار و 900 میلیارد تومان خسارت پرداخت شده است. در همین دوره، رشد خسارت پرداختی به 133.2 درصد رسیده، در حالی که حق‌بیمه تولیدی 116.4 درصد افزایش داشته است.

این ارقام به‌تنهایی اثبات نمی‌کنند که رسیدگی به پرونده‌ها کندتر شده یا بیمه‌شدگان مراجعات بیشتری داشته‌اند. با این حال، افزایش حجم عملیات نشان می‌دهد که کارآمدی فرایندهای داخلی و نحوه مدیریت پرونده‌ها اهمیت بالایی دارد. هر مرحله تکراری، انتقال غیرضروری مدارک یا انتظار برای تأییدهای داخلی می‌تواند بخشی از ظرفیت شرکت را درگیر کند؛ ظرفیتی که می‌توان آن را صرف رسیدگی دقیق‌تر و پاسخ‌گویی بهتر به مشتریان کرد.

در این میان، باید میان دو مسئله تفاوت گذاشت؛ یکی زمان لازم برای بررسی فنی و تعیین میزان خسارت و دیگری زمانی که پرونده به دلایل اداری در انتظار می‌ماند. برای مثال، ارزیابی یک خسارت سنگین ممکن است به بررسی‌های تخصصی نیاز داشته باشد، اما انتقال مدارک بین شعب یا انتظار برای دریافت اطلاعاتی که در سامانه شرکت موجود است، لزوماً بخشی از فرایند کارشناسی محسوب نمی‌شود.

نوبهار نیز بر ضرورت تفکیک این دو بخش تأکید دارد و معتقد است شرکت‌های بیمه باید مشخص کنند چه میزان از زمان رسیدگی به ارزیابی فنی اختصاص می‌یابد و چه میزان در انتظار تأییدهای داخلی، انتقال اسناد و رفع ناهماهنگی میان واحدها سپری می‌شود. چنین تفکیکی می‌تواند به شناسایی منشأ تأخیرها و تعیین مسئولیت هر بخش کمک کند.

ماده 20؛ تکلیف قانونی در برابر تجربه واقعی بیمه‌شده

ماده 20 آیین‌نامه 71 ظرفیت قانونی لازم برای ارتباط میان مراکز پرداخت خسارت هر شرکت را پیش‌بینی کرده است. با این حال، اثربخشی این حکم را نمی‌توان صرفاً با اتصال سامانه‌ها یا تبادل اطلاعات میان شعب سنجید. معیار اصلی آن است که این ارتباط چه تغییری در مسیر دریافت خسارت ایجاد می‌کند.

اگر شعبه محل مراجعه بتواند پرونده را ثبت کند، مدارک را دریافت کند و آن را به واحد کارشناسی مربوط بفرستد، بخش مهمی از رفت‌وآمدهای اداری از دوش مشتری برداشته می‌شود. در مقابل، اگر پرونده در سامانه قابل مشاهده باشد اما برای ادامه رسیدگی همچنان حضور بیمه‌شده در شعبه دیگری ضرورت پیدا کند، اتصال فنی به‌تنهایی مسئله را حل نکرده است.

نوبهار هم در این خصوص می گوید: اجرای ماده 20 نباید به برقراری ارتباط فنی میان سامانه‌های شعب محدود بماند؛ پرونده باید در شبکه شرکت قابلیت ثبت، مشاهده و پیگیری داشته باشد و شعبه محل مراجعه بتواند درخواست را دریافت و از مسیر مشخص به واحد مسئول ارجاع کند.

البته یکپارچگی به معنای حذف ضوابط کارشناسی یا واگذاری همه اختیارات به تمام شعب نیست. بررسی فنی، تعیین میزان خسارت و تأیید مبلغ پرداختی می‌تواند مطابق حدود اختیارات و مقررات داخلی شرکت انجام شود. آنچه نیاز به اصلاح دارد، تفکیک وظیفه کارشناسی از رفت‌وآمد اداری است؛ مشتری باید امکان ثبت و پیگیری درخواست را داشته باشد، حتی اگر تصمیم نهایی درباره میزان خسارت در واحد تخصصی دیگری گرفته شود.

در کنار ماده 20، ماده 19 آیین‌نامه 71 نیز به فراهم بودن امکانات لازم برای اعلام، ارزیابی و پرداخت خسارت در مناطق تحت پوشش و اطلاع‌رسانی به بیمه‌گذاران می‌پردازد. در کنار هم قرار گرفتن این دو حکم، اهمیت دسترسی به خدمات خسارت را در سراسر شبکه شرکت نشان می‌دهد. با این حال، ارزیابی میزان تحقق این هدف به اطلاعاتی درباره عملکرد واقعی شعب و تجربه مراجعه‌کنندگان نیاز دارد؛ اطلاعاتی که می‌تواند روشن کند بیمه‌شدگان در کدام مراحل با مراجعه تکراری یا تأخیر مواجه می‌شوند.

چه چیزی نشان می‌دهد شعب واقعاً هماهنگ شده‌اند؟

برای ارزیابی عملکرد شرکت‌های بیمه، صرف اعلام راه‌اندازی سامانه یا اتصال شعب کافی نیست. باید مشخص باشد که پس از اجرای این اقدامات، زمان رسیدگی چه تغییری کرده، بیمه‌شده چند بار برای تکمیل پرونده مراجعه می‌کند و چه تعداد از درخواست‌ها بدون ارجاع غیرضروری میان شعب پیش می‌روند.

نوبهار معتقد است بیمه مرکزی می‌تواند اجرای ماده 20 را با شاخص‌های عملیاتی قابل اندازه‌گیری ارزیابی کند. متوسط زمان رسیدگی، تعداد مراجعات لازم برای تکمیل پرونده، سهم درخواست‌های ثبت‌شده در نخستین مراجعه، تعداد ارجاع‌های غیرضروری میان شعب و نسبت پرونده‌های پرداخت‌شده در مهلت اعلامی، از جمله شاخص‌هایی است که او برای سنجش عملکرد شرکت‌ها مطرح می‌کند.

این شاخص‌ها می‌توانند ارزیابی را از سطح ادعاهای کلی درباره بهبود خدمات به سطح نتایج قابل سنجش منتقل کنند. برای نمونه، کاهش مراجعات غیرضروری می‌تواند نشانه‌ای از بهبود فرایند ثبت و پیگیری باشد؛ در حالی که بررسی مدت انتظار در مراحل مختلف، به شناسایی نقاطی کمک می‌کند که پرونده‌ها بیش از حد در آن‌ها متوقف می‌مانند.

البته مقایسه شرکت‌ها باید با در نظر گرفتن تفاوت پرونده‌ها انجام شود. رسیدگی به خسارت جزئی خودرو با خسارت سنگین صنعتی یا پرونده‌ای که به بررسی حقوقی نیاز دارد، زمان و مراحل یکسانی ندارد. بنابراین، شاخص‌های عملکرد زمانی تصویر منصفانه‌تری ارائه می‌کنند که پیچیدگی پرونده‌ها نیز در تحلیل نتایج لحاظ شود.

نوبهار همچنین بر انتشار منظم اطلاعات به تفکیک شرکت و رشته بیمه‌ای تأکید دارد. چنین داده‌هایی می‌تواند هم به نهاد ناظر برای شناسایی نقاط ضعف کمک کند و هم امکان مقایسه عملکرد شرکت‌ها را فراهم آورد. در این صورت، به‌جای اکتفا به اعلام اقدامات فنی، می‌توان بررسی کرد که این اقدامات تا چه اندازه به کاهش مراجعات و بهبود زمان رسیدگی منجر شده‌اند.

سرعت بیشتر، بدون تضعیف نظارت

یکپارچه شدن اطلاعات پرونده‌ها، در کنار مزایای آن، به سازوکارهای کنترلی دقیق نیز نیاز دارد. دسترسی کارکنان شعب به اطلاعات باید بر اساس سطح اختیارات تعریف شود، تغییرات پرونده قابل ردیابی باشد، اطلاعات بیمه‌شدگان حفاظت شود و امکان پرداخت تکراری وجود نداشته باشد.

این ملاحظات نباید بهانه‌ای برای حفظ فرایندهای پیچیده و مراجعات غیرضروری شوند. در عین حال، کوتاه کردن مسیر رسیدگی نیز نباید به کاهش دقت کارشناسی یا افزایش احتمال تقلب بینجامد. مسئله، یافتن راهی است که در آن کنترل‌های ضروری درون فرایندهای هماهنگ انجام شوند و بیمه‌شده برای پیشبرد کار، مسئول انتقال مدارک یا پیگیری تأییدهای داخلی نباشد.

از همین رو، اصلاح فرایند خسارت تنها یک موضوع نرم‌افزاری نیست. حتی سامانه‌ای که از نظر فنی امکانات لازم را دارد، بدون تعیین مسئولیت شعب، روشن بودن مسیر ارجاع پرونده و مشخص شدن زمان‌بندی مراحل رسیدگی نمی‌تواند به‌تنهایی کیفیت خدمت را تضمین کند. هماهنگی واقعی زمانی شکل می‌گیرد که فناوری، ساختار اجرایی و پاسخ‌گویی شرکت در کنار هم قرار گیرند.

یک پرونده، همه شعب؛ معیار باید نتیجه باشد

مسئله ارتباط شعب در نهایت به یک پرسش ساده برمی‌گردد؛ آیا بیمه‌شده می‌تواند فارغ از محل صدور بیمه‌نامه، درخواست خسارت خود را ثبت کند، مدارک لازم را تحویل دهد و روند رسیدگی را پیگیری کند، یا همچنان باید برای انجام مراحل مختلف به مراکز دیگر مراجعه کند؟

ماده 20 آیین‌نامه 71 این امکان را در چارچوب مقررات پیش‌بینی کرده است، اما سنجش میزان تحقق آن به بررسی عملکرد واقعی شرکت‌ها نیاز دارد. اگر قرار است این حکم به بهبود تجربه مشتری منجر شود، باید اثر آن در تعداد مراجعات، مدت انتظار و امکان پیگیری روشن پرونده دیده شود.

به گفته نوبهار، اتصال سامانه‌های شعب، بدون کاهش مراجعات غیرضروری و فراهم شدن امکان پیگیری پرونده، برای تحقق هدف مقررات کافی نیست. شرکت بیمه باید بتواند مشخص کند درخواست در کدام مرکز ثبت شده، چه مدت در انتظار بررسی مانده و علت توقف احتمالی آن چه بوده است.

در نهایت، بیمه‌شده نباید هزینه ناهماهنگی میان واحدهای یک شرکت را با وقت و رفت‌وآمد خود بپردازد. اصل «یک پرونده، همه شعب» زمانی از یک حکم آیین‌نامه‌ای به معیاری برای کیفیت خدمات تبدیل می‌شود که محل صدور بیمه‌نامه مانعی برای دسترسی به خدمات خسارت نباشد و مشتری بتواند بدون مراجعات تکراری، پرونده خود را پیگیری کند.